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　　根據(jù)患者病情選擇硬膜外麻醉、腰麻、局麻、全麻等。腰麻一硬膜外麻醉是較為理想的麻醉方法。

　　由于剖宮產(chǎn)率的不斷升高，剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉方式是否恰當(dāng)，直接關(guān)系到手術(shù)進(jìn)行的難易以及母嬰的安全。故在手術(shù)中不僅要有熟練的手術(shù)操作技術(shù)，合適的麻醉選擇和安全的麻醉理念也是至關(guān)重要的。

　　（一）剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備

　　1．掌握好剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證以及選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)。

　　2．糾正全身情況，根據(jù)不同病情進(jìn)行具體處理。

　　3．進(jìn)行基本術(shù)前準(zhǔn)備，包括備血、備皮、留置尿管等。

　　4．術(shù)前用藥，給予預(yù)防性抗生素；對(duì)未成熟的胎兒用藥促肺成熟。

　　5．做好新生兒搶救準(zhǔn)備工作，最好新生兒科醫(yī)師參加。

　　6．產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師與患者簽定好知情同意書(shū)。

　　（二）剖宮產(chǎn)手術(shù)可能的麻醉意外

　　剖宮產(chǎn)手術(shù)中麻醉一般是安全的，但由于孕期身體狀況的改變以及產(chǎn)婦的個(gè)體差異，也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥。

　　1．部分產(chǎn)婦使用麻醉藥物后可能會(huì)出現(xiàn)中毒、過(guò)敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，甚至導(dǎo)致休克、呼吸心跳停止；

　　2．某些麻醉藥可引起惡性高熱、精神異常；

　　3．在椎管阻滯麻醉或基礎(chǔ)麻醉時(shí)，可能導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降或麻醉平面過(guò)高，發(fā)生不良后果；

　　4．全身麻醉時(shí)引起喉或支氣管痙攣；

　　5．由于剖宮產(chǎn)術(shù)急診偏多，故在全麻時(shí)，盡管在麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍然不能完全避免發(fā)生嘔吐、誤吸、反流，甚至窒息死亡；

　　6．不同麻醉方式可能引起的并發(fā)癥：

　　(1)操作規(guī)程如脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，可能發(fā)生腰背痛、頭疼、硬脊膜外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱致殘等不良后果。

　　(2)全麻氣管插管過(guò)程中，可能發(fā)生牙齒損傷或脫落、鼻出血、唇出血、嘔吐、誤吸、喉痙攣、喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣、惡性心律失常；全麻后蘇醒延遲或呼吸不恢復(fù)。

　　(3)硬膜外麻醉導(dǎo)致全脊髓麻醉：硬膜外血腫致截癱；一過(guò)性或永久性下肢神經(jīng)損傷；腰麻后引起頭暈、頭痛。

　　(4)椎管阻滯穿刺或局麻時(shí)，已嚴(yán)格按常規(guī)消毒操作，仍發(fā)生術(shù)后穿刺或注射部位感染。

　　(5)因麻醉和手術(shù)緊急需要，可能需要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈、靜脈監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)生血?dú)庑鼗蜓軗p傷。

　　(6)麻醉誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能損傷和衰竭。

　　(7)麻醉過(guò)程中，發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動(dòng)力學(xué)改變等。

　　7．麻醉手術(shù)中輸血輸液可能發(fā)生致熱原反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、血源性傳染病等。

　　8．產(chǎn)婦本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性顯著增加。

　　9．急診手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性明顯高于擇期手術(shù)患者。

　　（三）常用剖宮產(chǎn)手術(shù)局麻藥物

　　1.1.5%鹽酸利多卡因pH為3.5～5.5，注人神經(jīng)周?chē)杞?jīng)體內(nèi)緩沖到生理范圍才釋放出足夠的非離子形式利多卡因，透過(guò)神經(jīng)鞘膜，使神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，緩沖所耗時(shí)間，使麻醉的潛伏期延長(zhǎng)。

　　2.1.73%碳酸利多卡因pH為7.3，具有起效與鎮(zhèn)痛擴(kuò)散快，對(duì)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)，擴(kuò)散范圍廣的特點(diǎn)。但對(duì)循環(huán)影響大，對(duì)基礎(chǔ)低血壓者慎用。特別適應(yīng)于剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　3.0.5%布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)，可阻斷交感神經(jīng)，使迷走神經(jīng)張力相對(duì)提高，加速腸蠕動(dòng)恢復(fù)等，不易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)阻滯和快速耐藥性，能使麻醉的潛伏期延長(zhǎng)。

　　4.0.75%羅比卡因腰麻的麻醉效能類(lèi)似于布比卡因，交感神經(jīng)阻滯平面羅比卡因明顯高于布比卡因，這可能與羅比卡因的脂溶性低于布比卡因有關(guān)，對(duì)新生兒無(wú)不良影響；但羅比卡因易致術(shù)中循環(huán)波動(dòng)，明顯抑制皮質(zhì)醇分泌。

　　（四）常用剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法

　　1．連續(xù)硬膜外阻滯法

　　方法：連續(xù)硬膜外阻滯法：一般選擇穿刺點(diǎn)L2～3間隙，確認(rèn)在硬膜外腔后給予試驗(yàn)量，然后藥分次、小量注入麻藥，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、循環(huán)的變化，15～20分鐘即可出現(xiàn)較完善的麻醉平面。

　　(1)優(yōu)點(diǎn)：①方法簡(jiǎn)單，安全性高；②比腰麻適用范圍廣；③且不受手術(shù)時(shí)間的影響。

　　(2)缺點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛起效慢，有時(shí)需要30分鐘；②由于硬膜外導(dǎo)管位置的關(guān)系，有鎮(zhèn)痛效果不全；③采用的局麻藥可能引起不必要的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。

　　(3)合并癥：①局麻藥意外注入靜脈可引起中毒反應(yīng)；②阻滯廣泛引起危險(xiǎn)；③可出現(xiàn)低血壓；④局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔可造成全脊麻。

　　(4)禁忌證：①未糾正的低血容量；②凝血機(jī)制紊亂；③背部有感染存在；④顱內(nèi)占位性病變；⑤過(guò)度肥胖不易選擇穿刺點(diǎn)或肌肉營(yíng)養(yǎng)不良者；⑥精神異常者。

　　2．蛛網(wǎng)膜下腔阻滯法

　　方法：穿刺選擇L3-4間隙，穿刺針刺過(guò)一定的阻力后，試拔出針芯看有無(wú)腦脊液外流，見(jiàn)腦脊液流出表明進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，將配好的局麻藥注入，迅速翻身平臥、測(cè)血壓、脈搏、胎心及麻醉平面。麻醉平面應(yīng)控制在胸8以下，一般不超過(guò)胸6，10分鐘后在手術(shù)區(qū)針刺完全無(wú)痛。

　　(1)優(yōu)點(diǎn)：①阻滯效果完善；②起效快；③可根據(jù)麻醉要求進(jìn)行平面調(diào)整。

　　(2)缺點(diǎn)：①血壓下降明顯，不易控制；②麻醉時(shí)間較短，有時(shí)不能完全滿(mǎn)足手術(shù)要求；③有時(shí)會(huì)引起頭痛等麻醉副反應(yīng)。

　　(3)合并癥：①引起局麻藥中毒反應(yīng)；②可能術(shù)后引起頭痛、腰痛等癥狀；③容易出現(xiàn)低血壓；

　　(4)禁忌證：①未糾正的低血容量、伴有休克者；②凝血機(jī)制紊亂；③背部有感染存在；④顱內(nèi)占位性病變；⑤嚴(yán)重高血壓；⑥精神異常者。

　　3．腰麻一硬膜外聯(lián)合麻醉

　　方法：穿刺選擇L2以下部位，采用“針套針”的方法，待硬膜外穿刺成功后，從該針內(nèi)放入24～27G蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針，見(jiàn)腦脊液流出后注入藥物，拔出腰麻針后，從硬膜外針內(nèi)置人硬膜外導(dǎo)管3～4厘米，根據(jù)實(shí)際需要決定是否在手術(shù)過(guò)程中從硬膜外加入麻藥。

　　(1)優(yōu)點(diǎn)：①方法簡(jiǎn)單，安全性高；②阻滯效果完善，利于調(diào)節(jié)平面；③起效快，且不受手術(shù)時(shí)間的影響，是一種較為理想的麻醉方法。

　　(2)缺點(diǎn)：最大的問(wèn)題是增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　(3)合并癥：①局麻藥意外注入靜脈可引起中毒反應(yīng)；②部分局麻藥滲入蛛網(wǎng)膜下腔可造成全脊麻；③部分藥物引起瘙癢、惡心、嘔吐等癥狀；④尿潴留；⑤嚴(yán)重低血壓。

　　(4)禁忌證：①?lài)?yán)重貧血、未糾正的低血容量；②凝血機(jī)制紊亂；③背部有感染存在；④顱內(nèi)占位性病變；⑤過(guò)度肥胖不易選擇穿刺點(diǎn)或肌肉營(yíng)養(yǎng)不良者；⑥嚴(yán)重高血壓；⑦精神異常者。

　　4．硬膜外輔助靜脈麻藥

　　方法：成功硬膜外麻醉后，常輔以局麻或麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，常用藥物主要有氯胺酮、異丙酚、芬太尼。

　　氯胺酮的心血管興奮作用可拮抗硬膜外阻滯導(dǎo)致的血壓下降，對(duì)呼吸的抑制與劑量有關(guān)。少量氯胺酮可增強(qiáng)麻醉效果，消除疼痛，對(duì)母、嬰無(wú)影響，但必須注意監(jiān)測(cè)呼吸、血壓以及胎兒出生后有無(wú)窒息。給予適量的異丙酚可緩解產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)胎兒有影響，選擇時(shí)要慎用。少量的芬太尼可明顯的減少產(chǎn)婦術(shù)中的寒戰(zhàn)反應(yīng)，但其也可降低產(chǎn)婦的血壓而引起胎兒窘迫，在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓的發(fā)生。

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